湖南长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故调查报告

   2022 年 4 月 29 日 12 时 24 分，湖南省长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组发生一起特别重大居民自建房倒塌事故，造成 54 人死亡、9 人受伤，直接经济损失 9077.86 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，强调要不惜代价搜救被困人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚安置等善后工作； 同时注意科学施救，防止发生次生灾害。要彻查事故原因，依法严肃追究责任，从严处理相关责任人，及时发布权威信息。近年来多次发生自建房倒塌事故，造成重大人员伤亡，务必引起高度重视。要对全国自建房安全开展专项整治，彻查隐患，及时解决。

一、事故有关情况和直接原因

（一）事故发生经过

涉事房屋位于长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组安置区一期，紧邻长沙医学院北门。房屋共八层（局部九层），建筑面积 1401.3 平方米，一层至六层用作出租经营，事发时有餐饮店、奶茶店、私人影院、旅馆等 5 家经营单位，七层至八层用于房主及其家人自住。房主为吴奇生、吴治勇父子，分别是房屋所有权人和出租经营实际控制人。2022 年 4 月 28 日 20 时许，涉事房屋二层餐饮店工作人员发现东侧一混凝土柱及附近墙面瓷砖脱落、抹灰开裂、根部混凝土被压碎，钢筋暴露并弯曲；29 日 10时 15 分，二层一根支顶槽钢（2019 年 7 月因二层混凝土柱出现裂缝，房主自购 2 根槽钢进行支顶加固）严重变形（图1），与墙面间隙约 50 毫米（图 2）；11 时 50 分许，房主吴治勇外出购买建筑材料准备再次加固；12 时 19 分，一层与二层圈梁的东南角外墙面掉灰，砖头裸露并往外挤，外墙开始变形，现场邻居和村民小组长劝说房主吴奇生撤人，但劝阻无效；12 时 21 分，二层餐饮店东侧墙壁发出异响，天花板及东侧外墙有物体掉落，店长随即催促店内 2 名工作人员、3 名用餐人员离开；12 时 24分，房屋整体“下坐”式倒塌，历时 4 秒。事发后涉事房屋共埋压 63 人，其中在校大学生 50人、商户员工和其他社会人员 11 人、房主及家人 2 人。事故共造成 54 人死亡，其中大学生 44 人。

（二）抢险救援情况

事故发生后，应急管理部、住房城乡建设部和湖南省委、省政府立即启动应急响应，迅速组织国家综合性消防救援队伍、国家安全生产专业救援队伍、中央企业和地方专业队伍、社会救援力量等开展抢险救援工作， 其中湖南省消防救援总队共调派 1132 名指战员、携带各类装备设备 3300 余台（套）进行救援处置。国家卫生健康委、湖南省及时调派医护人员开展医疗救治、心理疏导等工作。教育部、公安部积极协助地方党委政府做好长沙医学院等学校师生稳定工作。湖南省、长沙市、望城区出动公安、武警、城管、民兵等力量，加强对事故现场及周边秩序维护等工作。中国救援队和湖南大学、中南大学等单位派专家现场指导救援。这次事故救援环境错综复杂、救援难度很大。房屋倒塌后层层叠压，平衡十分脆弱，废墟上部又有重约 150 吨、整体浇筑的原六层屋顶，扰动易导致失稳伤害被困人员；倒塌房屋毗邻的东西两侧楼房受到严重破坏，随时可能向救援区域倒塌，危及被困人员和救援人员；现场仅有南侧一个作业面可开展救援，且有多人埋压，不能使用大型机械和工具。面对极其复杂危险的救援环境，现场指挥部坚持“人民至上、生命至上”，聚焦抢救生命这一核心任务，统一指挥、科学决策，运用先进生命探测设备和各类掘进支撑装备，边掘进、边加固、边搜索，争分夺秒打通救援“生命通道”，不惜代价搜救遇险人员。经过 158 小时艰苦紧张救援，至 6 日 3 时3 分，现场搜救工作结束，有生命迹象的 10 人全部获救（其中房主吴奇生因重伤送医抢救 11 天后死亡），遇难人员全部找到。

（三）事故直接原因

通过对事故现场进行勘查、取样、实测，并委托第三方权威检测机构进行检测试验、倒塌模拟计算分析， 认定事故的直接原因:违法违规建设的原五层（局部六层，下同）房屋建筑质量差、结构不合理、稳定性差、承载能力低，违法违规加层扩建至八层（局部九层，下同）后，荷载大幅增加，致使二层东侧柱和墙超出极限承载力，出现受压破坏并持续发展，最终造成房屋整体倒塌。事发前，在出现明显倒塌征兆的情况下，房主拒不听从劝告，未采取紧急避险疏散措施，是导致人员伤亡多的重要原因。具体情况如下：违法违规建设的原五层房屋质量先天不足。2003 年房主在分得的安置重建地上建设了一栋三层房屋。2012 年 7 月原址拆除三层并重建五层（图 3），属于限额以上工程[1]，但涉事房主在未履行任何审批手续、未取得任何许可的情况下，请建筑公司退休工人龙天恺手绘设计图，房主自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员任罗生组织施工。房屋部分采用自拌混凝土， 砂石含泥量大、强度低，其中二层东侧 3 根柱的混凝土最低抗压强度仅为 4.3 兆帕（远低于当时国家标准[2]）；一层、二层墙体砌筑砂浆抗压强度仅为 0.4 兆帕（远低于当时国家标准[3]）；房屋采用砌体结构[4]，一层为实体墙，二层至五层墙体违规[5]采用空斗墙[6]，承载能力低。违法违规加层扩建至八层后超出极限承载力。

2018 年 7 月，房主在未履行基本建设程序的情况下，再次由龙天恺手绘设计图，自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员薛现棕组织施工，加层扩建六层至八层（图 4）。该三层采用框架结构[1]，柱、梁、板均为现浇钢筋混凝土，加上新增墙体等结构构件形成的总荷载比加层扩建前增加 46%，加剧了“头重脚轻”的状态， 下部楼层柱荷载显著增大，其中二层东侧柱最大增加71%，超出其极限承载力 18%。同时，房屋结构体系混乱， 整体稳定性差，部分柱的布置上下错位，一层和二层采用单跨、大空间结构布置形式，东西横墙少；三层至八层被隔成多个小房间，东西横墙多，二层成为结构上的薄弱层，最易受破坏，抗倒塌能力弱。对重大安全隐患未有效处理。2019 年 7 月，二楼东墙混凝土柱出现网状裂缝、最长 0.6 米，房主在龙天恺的建议下，自购 2 根槽钢进行支顶加固，但并没有彻底消除安全隐患。2022 年 3 月，又相继出现支顶槽钢变形、墙面瓷砖脱落、支顶槽钢变形加剧，房主均未作处理。4 月 12 日，湖南湘大工程检测有限公司受涉事房屋内的旅馆经营者委托，未带任何检测仪器，仅拍照即完成所谓“检测”，13 日为旅馆出具了虚假的安全性鉴定报告，等级评定结论为 Bsu 级[1]、“可按现状作为旅馆用途正常使用”、“结构安全”。4 月 22 日，经营户告知房主支顶槽钢变形加重，与墙面最大间隙约 15 毫米， 但仍未采取任何措施，直至事故发生。未采取紧急避险疏散措施。在事发前2 个多小时，二层支顶槽钢弯曲变形加剧、达到 50 毫米左右，出现倒塌征兆，特别是事发前 30 多分钟龙天恺应房主要求现场查看后提出“房子危险不能住人了”，房主吴奇生提出还继续加固，未组织撤离房屋内就餐、居住等人员； 事发前 5 分钟，面临重大倒塌风险，有人大喊“赶快走， 楼房要塌了！”但房主吴奇生还说“没事”，拒不听从劝告，仍未立即通知撤离，错失了屋内人员逃生、避免重大人员伤亡的最后时机。针对自建房内装饰装修活动和电梯安装对房屋主体结构的影响，调查查明：2012 年以来，涉事房屋内共有餐饮、零售、台球室、私人影院、家庭旅馆等 5 种经营业态，房主及 26 家租户经营使用期间，对自建房一至六层进行了多次装饰装修，主要有搭建轻质隔墙、开出餐口、窗洞改门洞、加装钢楼梯以及地板铺装、顶棚墙面粉刷、灯具电视安装等，但相关装饰装修活动未改动房屋承重结构，均对房屋倒塌无影响。2018 年 5 月， 房主在紧靠东侧外墙处违法违规自行人工开凿电梯井道，8 月加层扩建基本完成后谎称供个人及家人使用，由南通九茂机电设备有限公司安装电梯，未办理电梯安装和使用登记手续，但开凿电梯井道、电梯自重及运行对房屋倒塌无影响。调查还排除了地基、人为破坏、气象、地震、燃气泄漏等导致倒塌的因素。

二、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题

这起事故是经济社会发展长期积累矛盾问题集中暴露的典型事件，相关问题在涉事房屋所在的一条街、望城区和长沙市都比较普遍，时间跨度长，涉及方面多。调查组调阅文件资料 2800 余份、现场查勘走访 20 余次、

问询谈话 225 人次，组织规划、建设、法律等方面专家进行了研究论证，查清了湖南省、长沙市、望城区及有关方面存在的主要问题。

（一）集中治理部署迟缓简单应付。2020 年福建泉州“3·7”、山西襄汾“8·29”两起重大房屋坍塌事故后，习近平总书记都作出重要批示，要求压实安全责任，举一反三抓紧排查此类用房的安全隐患，针对发现的漏洞及时整治，从源头防范群死群伤事故的发生。2020 年 7 月，全国部署开展为期一年的“两违清查”（违法建设和违法违规审批专项清查），湖南省 9 月进行了部署，长沙市到 2021 年 1 月才印发方案；2021 年 6 月 17 日， 湖南省因底数不清、数据报送迟缓被住房城乡建设部在视频调度会议上通报批评，6 月 23 日，湖南省住房城乡建设厅召开紧急电视电话会议要求“6 月 25 日报阶段性数据，7 月 5 日报全部数据”，望城区于 2021 年 6月 25 日才印发通知，此时已接近 6 月 30 日全国结束的时间，根本来不及开展排查工作；为应付上级检查，望城区 6 月 29 日先上报排查既有房屋数 217 栋，时隔 6天把农房安全隐患排查数据 81668 栋，作为“两违清查”数据上报了事，数据严重失实，一个月后又改为18238 栋。

（二）日常监管相互推诿回避矛盾。一些领导干部和部门对自建房违法建设和改建问题不愿触碰、畏难躲责。有的分管领导认为自建房问题由来已久，整治是基层的事，部署后从未下去对公共安全风险大的城区自建房进行过督促检查。2019 年湖南省机构改革后，省住房城乡建设厅以城乡规划管理职责移交自然资源厅为由， 在未向省政府请示的情况下，不再推进违法建设专项整治行动[1]，造成在省级层面断档 2 年[2]；市区两级住房城乡建设和规划主管部门日常监管工作也推诿扯皮，即便在事故发生后，有的还认为责任不在自己。长沙市虽出台了关于加强农村建房管理的意见，但没有动真碰硬、认真落实。2021 年 6 月湖南汝城“6·19”房屋坍塌事故后，望城区组织开展房屋安全隐患大排查大整治，区里要求各街道排查，街道又把任务派给社区，且未组织任何专业力量和业务培训，涉事房屋所在金坪社区以一天 120 元的价格，临时聘请一名毫无建筑专业知识的无业人员用 2 天时间，仅凭目测对包括涉事房屋在内的 40 余栋房屋进行检查，判定涉事房屋“基本安全”。在各有关方面的推诿扯皮中，违法违规自建房越建越多、越建越高。事发这条街的盘树湾安置区一期 23户房屋中，有 22 户进行过违法违规重建或加层扩建，17 户超过六层（9 户六层、2 户七层、6 户八层），其中 6户八层的自建房有 5 户为 2018 年以后重建或改建。在事故发生后仅一个月,市、区两级就分别排查出加层扩建 4.4 万栋和 7180 栋，有的甚至加建至九层、十层， 里面还有服装厂等劳动密集型企业，安全风险极大。

（三）排查整治不认真、走过场。2016 年党中央、国务院就印发了《关于进一步加强城市规划建设管理工作的若干意见》，明确“用 5 年左右时间全面清查并处理建成区违法建设，坚决遏制新增违法建设”。2012 年以来 10 年间，湖南省、长沙市、望城区先后组织开展了 6 次大的自建房集中整治，但工作不严不实。望城2011 年已“县改区”，但实行“一改三不改”政策，即县改区，职能、体制、区划不改，享有县级管理权限。2016 年长沙在开展城市建成区违法建设治理中，把望城视为县参照“城五区”开展；2018 年在开展县城违法建设治理中，湖南按照县域行政区名单将望城视为区未将其纳入范围，长沙市虽将文件转发望城区但未督促检查，两次专项治理望城区均未制定实施方案也未认真开展，成为整治盲区。金山桥街道历次上报既有房屋问题均为“零”“辖区无整治隐患”、涉事房屋“基本安全”，区、市、省三级无一进行认真核查把关，而事故发生后一个月金山桥街道就排查出违法违规建筑 623 处。金坪社区明知非法建筑、危险建筑不得作为经营场所，在未实际核查的情况下，为涉事房屋内的经营户先后违规出具 14 份“住改商”证明，相关部门全都放行， 上下“心照不宣”共同糊弄、蒙混过关。

（四）对违法违规行为查处不力。《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》（2007 年 10 月 1 日颁布实施）规定，住建部门应当对私人规模建房（二层以上或面积 300 平米以上，“以上”均不含本数）实施监督管理，长沙市、望城区住建部门长期以来“只管合法、不管非法”“只管报建、不管自建”，只把合法建设房屋纳入监管，对大量私人规模的违法自建房未纳入许可监管范围，对眼皮底下大量不申报、集体土地上的自建房安全风险放任不管，人为形成监管盲区。2019 年 3 月以来， 长沙市自然资源和规划局望城分局多次巡查，且 2 次到盘树湾安置区，均未发现涉事房屋这样显而易见的违法建设活动。望城区城管执法队伍“控违拆违”走过场， 涉事房屋 2018 年加层扩建时，房主曾想找关系办理手续，周边已扩建户“传授经验”：“来执法时你说说好话，走之后继续干就行”。事实也的确如此，金山桥城管中队第一时间就发现违法加建，先后 6 次现场检查，下达责令停止施工执法文书，通知约谈，但未采取任何制止措施，也没有约谈，最终不了了之。该城管执法中队长期存在应立案不立案、应处罚不处罚问题，2018 年以来违建立案查处率仅为 2.3%。这样放任不管引发更多的人跟风违法，形成“破窗效应”。

（五）房屋检测机构管理混乱。2022 年 4 月 12 日，包括涉事房屋在内的 31 户家庭旅馆为恢复营业[1]，以一户 700 元的价格（涉事房屋正常费用约为 1.2 万元左右）， 委托湖南湘大工程检测有限公司开展房屋安全鉴定。该公司两人到现场，一人在楼下收钱，另一人仅带相机上楼拍照，8 个小时就完成 31 户所谓的“现场检测”，并通过复制粘贴、编造数据、冒名签字，形成“合格”报告。就是这样批发式低价揽活、赤裸裸造假的公司，一路绿灯取得合法资质。2020 年 8 月和 2021 年 8 月，湖南省市场监管局及下属原质量评审中心在两次组织对湖南湘大工程检测有限公司资质证书评审、变更增项过程中，相关工作人员和专家收取好处，使这样一家人员虚构、资格挂证、设施不全的检测机构，获得了《检验检测机构资质认定证书》；湖南省住房城乡建设厅对湖南湘大工程检测有限公司通过中间人提交的虚假申报材料审核把关不严，违规颁发《建设工程质量检测机构资质证书》，事后也未进行过监管；长沙市、望城区住建部门未按照《长沙市房屋安全管理条例》等规定对房屋安全鉴定活动进行过监管，三级市场监管部门事中事后监管也不到位。经调查认定，湖南湘大工程检测有限公司成立以来出具的 79 份检测鉴定报告全部造假。